按：各地围绕“六个拓展”，将家庭医生签约工作紧密融入基层卫生健康工作，取得了明显进展和成效。库尔勒市以为居民提供全生命周期健康服务为目标，强化家庭医生签约服务零距离理念，不断优化工作措施，使家庭医生签约服务由量向质转变。博乐市采取六项综合施策、持续发力，优化履约服务，筑牢群众健康防线。沙湾市依托紧密型县域医共体，进一步优化团队、推进服务、提高质量、强化考核，稳中有序推进家庭医生签约服务。昌吉市将家庭医生签约服务作为连接基本医疗和基本公共卫生的纽带，同时作为医防融合的关键点，推动多项举措落实，工作取得了长足发展。

库尔勒市做实家庭医生签约服务

为群众筑起健康“守护墙”

    近年来，库尔勒市以为居民提供全生命周期健康服务为目标，强化家庭医生签约服务零距离理念，不断优化工作措施，使家庭医生签约服务由量向质转变，群众满意度、获得感得到了进一步提升。

    一、高度重视，统筹谋划

    （一）成立绩效考核领导小组，客观评价服务成效。成立家庭医生签约服务绩效考核领导小组，卫健委主任任组长，医共体总院及各基层医疗卫生机构分级负责考核工作，客观公正评价家庭医生签约服务工作的质效。

    （二）完善方案压实责任，推动工作做实做细。先后制定了家庭医生签约服务绩效评价指导方案、基本公共卫生服务绩效考核及经费发放实施方案、做实家庭医生签约服务的指导意见，乡镇卫生院、社区卫生服务中心与158家村卫生室、社区卫生服务站签订基本公共卫生服务协议。

    （三）建立工作例会制度，及时查漏补缺。每月组织召开基层医疗机构、家庭医生签约服务团队负责人例会，总结家庭医生签约服务工作中的经验，通报存在的不足，安排下一步重点工作。

    二、强化队伍建设，提高服务能力

（一）建立3+N家庭医生签约服务团队，提供全方位、全周期服务。为做到家庭医生签约服务工作全覆盖，库尔勒市成立了178个由613名家庭医生、护士、公共卫生医师+医共体专科医师等组成的家庭医生团队，形成了二级医疗综合机构+基层医疗卫生机构+村卫生室（社区卫生服务站）三级服务网络，实现了签约服务工作由单向的、被动的“服务提供者”向双向的、主动的“提供服务者”转变，家庭签约医生走街入户成常态，“医中有防”、“防中有医”双向转诊的健康服务新格局初步形成。2023年，全市签约居民51.86万人，其中老年人、慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群签约15.53万人，协助群众双向转诊194人次。

    （二）强化培训，提高服务质量。通过线上线下培训及实地技术帮扶的方式，及时解决家庭医生签约服务过程存在的困难、问题。2023年，库尔勒市共组织培训6场次，实地帮扶32场次，累计培训1600余人次，切实提升了家庭医生签约服务能力。

    三、多方位宣传，提高知晓率

    库尔勒市在充分利用微信公众号、抖音短视频、融媒体中心等各类媒介宣传家庭医生签约服务的同时，各家庭医生服务团队不断在村、社区开展义诊、举办健康讲座，结合5.19世界家庭医生日，通过发放签约家庭联系卡、名片等方式，广泛宣传家庭签约医生服务，不断提高群众对家庭医生服务的知晓率和签约服务吸引力。

    四、多措并举，实现由家庭医生签约服务工作量向质转变

    （一）扎实推进居民电子健康档案复核工作，确保档案真实性。为杜绝签而不约、虚假履约、笔头协议、笔头随访、被动签约的情况发生，库尔勒市卫健委成立专项考核组，组织各级力量对居民电子档案开展复核。协调民政、公安等部门调取死亡人员信息，核实是否存在死亡后仍在服务的记录；调取2年以上没有履约记录的档案，逐一核实真实性。通过入户、电话核实，对无法履约档案及时迁出或删除，2023年共复核档案23.76万份，纠正档案2.5万份，真正做到签约一人、履约一人，做实一人。

    （二）全面实施重点人群“两卡制”认证工作，确保履约真实性。为有效解决家庭医生签约服务过程中存在的失管漏访、健康档案信息不全、慢病管理水平不高等问题，库尔勒市投入99.54万元为158家村卫生室和社区卫生服务站配备“移动公卫端”，全面推动重点人群签约服务“两卡制”认证，2023年，重点人群电子健康档案强制认证率达到90%以上。

    （三）推行语音外呼机器人系统应用工作，确保满意度调查的真实性。为保证满意度调查的真实性，2023年，库尔勒市投资60万元搭建语音外呼机器人系统，通过语音外呼人机对话的方式定期不定期向居民了解家庭医生签约服务情况、满意度等，并将满意度调查情况纳入绩效考核指标，进一步压实家庭医生签约服务质量。经过努力，居民满意度由82.1%提高至2023年的85.3%以上。

    （四）强化绩效考核结果的运用，确保资金分配的公平性。为提高家庭医生签约服务的主动性、积极性，确保家庭医生签约服务的真实性，将绩效考核结果与补助经费挂钩，奖优罚劣、多劳多得，确保资金分配的公正性，推动家庭医生签约服务工作健康发展。经过绩效考核，2023年卫健、医保部门共拨付家庭医生签约费用669万元。

    下一步，库尔勒市将进一步完善家庭医生签约服务的外部支撑和内部激励机制，在医防结合、服务融合上下功夫，建立一批两慢性病一体化门诊，分层分类向签约居民提供个性化服务，满足群众多元健康需求，全面推动家庭医生签约服务高质量发展，助推“健康库尔勒”建设。

博乐市赋能家庭医生签约筑牢群众健康防线

    博乐市将家庭医生签约服务列为博乐市为民办实事重点工作之一，采取六项综合施策、持续发力，不断提升基层服务能力，优化履约服务，筑牢群众健康防线，使家庭医生真正成为居民健康的“守门人”。

    一、强化顶层设计，压实领导责任

    博乐市委、市政府将家庭医生签约服务列为为民办实事之一，大力推进签约服务工作。市卫健委联合五部门制定下发实施方案，创新服务模式，从签约、服务、履约、考核各个环节上持续发力。全面实施家庭签约服务“两卡制”认证，建立定期质控制度，结合全民健康体检和基本公共卫生服务工作，每月开展全民健康体检、居民健康档案和家庭医生签约服务电话抽查，每季度开展技术指导和考核，针对发现的问题及时反馈并开展“回头看”，督促各单位为基层群众提供更加优质的家庭医生签约服务，服务质量和签约居民获得感、满意度持续提升。2023年，高血压、糖尿病患者规范化健康管理率分别较上年提高13.41%、15.64%。

    二、加强队伍建设，提升服务能力

    不断优化调整家庭医生签约服务团队，将29名市级医疗机构专科医生纳入家庭医生团队，根据人群类别扩充至71个团队，384人，为畅通分级诊疗制度奠定基础。结合对口支援项目，组织二级以上医疗机构相关专家，组建10支30人的支援团队，赴8家基层医疗机构开展为期一年的对口支援，通过“传帮带”提升基层医疗机构对常见病、多发病的诊疗能力，帮助基层开展新业务15种，增强了基层家庭医生的服务能力。

    三、医保支付家庭医生签约费政策正式落地

    博乐市基层医疗机构基本公共卫生家庭医生签约系统与HIS系统全面对接，HIS系统家庭医生签约上线并投入使用，医保支付家庭医生签约费政策正式落地，家庭医生签约有偿服务包全面推广实施。各基层医疗机构根据居民签约服务需求，在提供基本公共卫生免费服务包的基础上，还为居民提供由医保及个人共同承担费用的基本医疗服务包、65岁及以上老年人、高血压及糖尿病患者个性化服务包，让居民切实享受到签约服务带来的便利。

    四、加大资金投入，完善信息化系统建设

    不断加强医共体内的信息化系统建设,实施互联网+医疗服务。医共体牵头医院投入225.6万元，对基层医疗机构内医疗、检验、医技信息化系统进行优化。通过搭建医共体内远程信息化系统，建成区域医学影像平台、区域心电平台，充分发挥医共体总院二甲医院资源优势，形成“乡检查、县诊断”的诊疗模式，为方便居民就近享受上级专家的诊疗服务提供技术支持。落实双向转诊工作制度，依托冠新分级诊疗系统，简化就诊流程，确保患者及时转诊到位。同时，将家庭医生签约服务和智慧医疗项目有机结合，投入100.2万元，采购可穿戴式心电图机128台、智能血糖仪217台，分配至各基层医疗机构，通过连接HIS系统，可实现市、乡镇、村信息共享，方便居民就近随访、就医，促进疾病早发现、早诊断、早治疗。

    五、聚力宣传引导，提高服务知晓率

    加强入户走访宣传，并逐户张贴家庭医生团队联系卡；各村（社区）党群服务中心和基层医疗机构张贴家庭医生服务团队公示牌222个；设置家庭医生巡诊服务车8辆，为行动不便患者、失能失智老人、残疾人等特殊人群提供上门服务，助力打通家庭医生签约服务“最后一公里”，切实增强居民对家庭医生的认同感、信任感。

    六、分类施策，优化服务

    发挥博乐市自治区基层卫生健康综合试验区候补试验区建设优势，在2家中心卫生院开展慢病一体化门诊试点工作，配备血压计、血糖仪、电子身高体重秤及基本公共卫生服务系统，为就诊居民免费提供健康教育、健康随访、档案更新、家庭医生签约等服务，并根据就诊需求引导居民到相关诊室挂号就诊；全市8家基层医疗机构均设置了慢性病门诊，为居民提供4周以上长处方。积极组织开展居民电子健康档案信息核查更新，协助居民申领电子健康卡，推进健康档案向居民有序开放，居民健康档案开放率达70%。

沙湾市县乡联动

全方位推动家庭医生签约工作

    沙湾市卫生健康委依托紧密型县域医共体工作进一步优化团队、推进服务、提高质量、强化考核，确保家庭医生签约服务工作稳中有序推进，不断提升服务质量和群众满意度。

    一、重视签约服务工作，组织培训到位

    沙湾市认真研究悟透自治区文件和会议精神，组织召开会议安排部署，结合实际提出举措，做到精准实施、有的放矢。面向各基层医疗机构开展专项培训，累计培训300余人，统一思想认识，做实家庭医生签约服务，既是服务群众的举措，也是获得群众认可的渠道。

    二、优化服务团队，提升服务质量

    （一）专家积极参与，充实基层队伍。依托沙湾市医共体总院建立“以科包院”机制，总院各帮扶科室选派2名骨干医师、疾控中心、妇幼保健院各选派1名骨干医师，共48人分别纳入全市191个家庭医生签约团队，进一步充实了团队力量、壮大了签约队伍，为签约家庭提供全方位、全周期的健康管理服务。截至目前，全市常住人口签约9.85万人。

（二）建立健全机制，做实做细工作。依托“石榴籽服务站”市级专家下基层活动，推进卫生健康服务进基层。建立了县、乡两级医疗机构医生定期到村卫生室坐诊、巡诊的长效机制。以高血压、糖尿病等慢性病健康管理为切入点，分工、分组进行家庭医生签约服务工作。截至1月底，沙湾市医共体总院共下派坐诊医生127人，覆盖村队61个，累计诊治门诊患者 948人次，开展健康讲座42场、培训人员544人次。测量血压322人次、测量血糖141人次、签约17人，慢性病随访40人，远程心电图(心电一张网）28人次、发放宣传册872册，发放宣传品190份。

（三）制定个性签约、加强居民管理。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。加大宣传力度，向居民普及签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策，进一步提升居民签约主动性。

    三、加强质量控制，强化绩效考核

    （一）强化考核，开展“月帮扶、季指导”。建立签约服务考核评价体系，对签约服务团队进行定期考核和评价，确保签约服务工作的顺利推进。每周对慢性病患者、老年人等重点人群进行电话随访，核查家庭医生签约服务的落实情况；每月对1-2家分院开展帮扶指导；每季度对分院开展基本公共卫生服务项目、家庭医生签约绩效考核，次月对抽查、帮扶及考核整改情况进行回头看，及时督促分院扎实落实整改，不断提升服务能力。

    （二）提升质量，达到“未病先防、小病早治”。一是2021年全市购买200台“两卡制”设备，投入130万元开展基本公共卫生服务慢性病“两卡制”管理工作，做到了“两卡制”乡村全覆盖，实现高效、便捷、省时省力的面对面随访、签约流程。二是将慢性病管理和全民免费健康体检有效衔接，每年组织开展1次全民健康体检，完善居民电子健康档案，发挥健康管理信息化平台作用，由家庭医生团队有针对性的开展慢性病患者随访，提高基层防病治病的能力，达到“未病先防、小病早治”的目标。三是市医共体总医院为各分院配发了86个血糖仪，对基层群众血糖检测做到实时监控，做到医共体内血糖统一管理。结果异常的人群由总院血糖管理工作人员给予干预和指导。四是持续加强对签约服务团队的培训和指导，每月组织分院公共卫生专干召开工作例会，每季度组织分院公共卫生专干及村医开展基本公共卫生服务项目培训会，不定期对落后的分院进行手把手帮扶带教，提高签约医生医疗服务能力和服务水平，确保签约服务质量。通过加强培训和指导，签约服务团队的医疗服务能力和服务水平得到明显提升，群众满意度不断提高。

    （三）加大宣传，做好“送温暖、守健康”。2024年1月31日至2月1日，沙湾市医共体总医院号召各医共体分院组织开展家庭医生“迎新春 送温暖”活动，鼓励各分院积极开展丰富多样的活动形式。主要以义诊、健康教育讲座、公众健康咨询、入户随访等形式开展。2024年1月31日组织沙湾市人民医院家庭医生团队前往体育场路社区开展了家庭医生“迎新春 送温暖”健康义诊活动，本次活动共计义诊8次，健康教育讲座2次，公众健康咨询4次，横幅6条，发放宣传册1050余份，健康小物件430余份，入户走访重点人群99户，受益居民796余人，参与此次活动的医务人员有102人。医务人员还为居民发放了健康小物件，将家庭医生的服务理念传递给了居民，提高大家对家庭医生的认知度与接受度，共同守护好居民的健康。

昌吉市群众有“医”靠，健康有保障

    近年来，昌吉市将家庭医生签约服务作为连接基本医疗和基本公共卫生的纽带，同时作为医防融合的关键点，推动多项举措落实，家庭医生签约、基本公共卫生、基本医疗工作都取得了明显成效。全市常住人口家庭医生签约率46.96%，重点人群签约率89.50%。高血压患者规范管理率81.65%，2型糖尿病患者规范管理率80.54%，均有不同程度提升。患者基层就诊意愿明显提升，2023年度基层诊疗人次占比达到52.79%。

    一、健全服务机制，规范签约服务流程

    一是建强队伍，分片包干。采取“分片包干，分类管理、循序渐进”的办法，稳妥推进家庭医生签约服务。全市基层医疗卫生机构共成立155个家庭医生团队，团队由医共体总医院的专家、基层医疗卫生机构的医师、护士、药师、村医等组成。如宁边路街道社区卫生服务中心组建“1+1+1+X"模式家庭医生团队，即:1名站室工作人员+1名本院全科医师+1名总医院专科医生担任指导老师，X可由护士、药师、计生专干、公卫医师、健康管理师等专业技术人员担任。二是细化管理，精准服务。家庭医生团队结合日常工作，摸清签约居民健康状况，全面规范健康评估，并形成评估报告，制定个性化健康管理方案，及时完成追踪、随访、建立慢性病专档工作。

    二、强化医防协同，提升签约服务水平

    两家医共体总医院与基层家庭医生团队建立联动合作机制，构建了“医中有防、防中有医”的健康服务新格局，家庭医生签约服务成果不断凸显，慢性病“防、治、管”一体化管理逐步推进。一是家庭签约与全民体检紧密结合。合理规划体检流程，全面应用“两卡制”和“移动公卫”设备，将全民体检信息化登记与居民电子健康档案建档、家庭医生签约工作同步开展，及时完善辖区电子健康档案信息。二是家庭签约与重点人群管理高度融合。重点对患有脑卒中、冠心病、代谢综合征等签约人群进行血压、血糖、血脂、血尿酸的定期复查，预防慢性病严重并发症。为重点服务对象发放家庭医生签约联系卡，将团队成员信息、签约服务内容张贴在低收入家中显眼位置，方便慢病患者、老年人等重点人群随时联系家庭医生。三是家庭签约与医疗工作有机结合。将体检筛查出的重要阳性指标患者，由家庭医生预约到门诊进行复检，门诊医生查阅患者电子健康档案和往年体检报告，结合初检结果及问诊判断病情，确定复检项目，及时确诊、转诊转院、收治入院。

    三、总医院牵头参与，提高签约服务质量

    一是全市两家总医院建立“市、乡、村”三级签约服务团队，每个家庭医生团队将总医院不同专业的医师纳入家庭医生团队，完成辖区居民的签约服务，为居民的不同需求提供个性化、专业化服务，签约服务能力全面提升。二是及时开展复杂病症会诊。在签约服务工作中，对一些处理不了的疑难杂症，签约团队及时与医共体医院专家联系，共同研究解决方案，或邀请专家上门开展服务。三是为进一步提升基层医疗卫生服务水平，卫生院定期选派医生到上级医疗单位跟班学习，持续提升基层医疗服务的能力和水平。

    四、细化考核管理，提升签约真实性、规范性

    全面推进“两卡制”和家庭医生服务信息化系统，通过平板电脑、手机APP等多种方式签约，对签约居民进行健康评估，制定针对性的健康管理方案。一是市卫健委组织制定《昌吉市家庭医生签约考核细则》，每季度对家庭医生签约工作进行评估，并纳入奖励性绩效。重点落实好高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者规范管理和服务，切实签约一人、服务一人、做实一人。二是基层医疗卫生机构完善村卫生室和社区卫生服务站考评机制，每月对村卫生室、社区卫生服务站任务完成数量、质量、及时性及台账资料、社会满意度等情况进行考核，确保服务质量。

    五、强化宣传教育，提升群众知晓率

    为提升群众对家庭医生签约服务的认可，通过电视、报纸、微信公众号、短视频平台、新闻媒体、LED电子显示屏等途径广泛进行宣传，普及和推广健康素养基本知识，及时准确告知签约对象相关政策，各乡镇及社区大力开展健康讲座、义诊咨询等，加大对签约服务的宣传推介工作，提高农村地区居民对家庭医生服务的知晓率，确保患者求助有门、受助及时。